编者按
第30届亚太白内障及屈光手术医师学会年会暨第18届中国白内障学术会议近期在杭州召开。来自新加坡国家眼科中心的CheeSoonPhaik教授进行了“APACRSLIM主题演讲”，讨论了白内障手术中飞秒激光和超声乳化的应用，会议期间，我们有幸邀请到了Chee教授接受《国际眼科时讯》的专访，在近一小时的采访中，她与我们一起分享了白内障手术操作技巧的更多细节，全文将分三期发表，后两期将讨论并发症的防治、飞秒激光手术的改进和人工晶状体的取出等话题。
飞秒在白内障手术中的应用
Chee教授谈到，在白内障手术中使用飞秒具有很多优势，甚至在软性白内障中也是如此，总的来说使手术更加简单。飞秒白内障手术的效果取决于什么时候开始使用飞秒。如果在飞秒刚上市的时候就应用，那时候飞秒的软件和硬件并不完美，不像现在这么成熟，那么就会出现很多并发症以及困难。如果是现在使用飞秒，该技术已经优化并且学习曲线也大大缩短，并发症也显著减少。Chee教授强调，对于软性白内障来说，飞秒白内障手术会非常有帮助，因为使用传统的器械劈核会十分困难。将飞秒设置到适当的数值，术者可以毫不费劲地劈核，并且操作十分干净。Chee教授自己在飞秒白内障手术中不需要使用真空吸引，都是手动劈核。赤道部的核碎片仍会连在一起，后囊膜区域会留有μm的安全边缘。周边部依赖于瞳孔大小，这会限制切割的长度。所以对于标准的软性白内障来说，飞秒会非常有用。在标准的致密白内障病例中，使用有更多节段的模式或者增加环形切口，可以让术者轻而易举地将晶状体分开，并减少超声乳化的能量使用。通常我们用真空来牵拉或者去除晶状体碎片。因此飞秒白内障手术使得手术整体上更为简单，因为这些碎片是预制好的，并且都是深度细分的，而这些在飞秒的帮助下都十分容易完成。并且手术时间更短，超声能量的使用也被大大降低，因为可使用真空去除碎片，这也就缩短了白内障超声乳化手术的时间，同时也保留了角膜内皮。Chee教授基本上还是会自己动手做切口，而不是用激光，因为她觉得自己手动更易控制。
飞秒超乳在高难度白内障手术中的运用
Chee教授谈到在各种各样的案例中都可以用到飞秒。例如，在后极性白内障中使用飞秒做预切核的技术已被AbhayVasavada发表，运用该技术可以使白内障一段一段被移除，并且每一段都有非常精确的切割边缘，使之易被超声乳化针头取出，从核心出发，远离表层核。这有助于保护后囊，直到细胞核完全切除，即使后囊很薄，有裂口，也不会发生掉核的情况，这使得整个操作过程更加安全。Chee教授还说到，很多时候，我们必须处理白色膨胀的晶状体。膨胀的晶状体有几种类型，可以有非常柔软或棕色的核。也有Morgagnian核，这种类型皮质液化、核分离并下沉。我们发现，这么多类型中白色和棕色的最容易做，因为皮质和液体的含量较少。当飞秒激光击中内部囊膜，能够使囊膜切开术不受约束。如果膨胀的晶状体很肿大，囊膜切开术就会不彻底，因为激光打内部囊膜时不能实现平板对接，术者需要仔细观察激光，寻找没有被切开的囊膜区域，如果没有完全切割，术者可使用台盼蓝染色囊膜来识别那些区域。利用飞秒的确在某种意义上更安全，即使术者没有实现一个完整的切割，晶状体核仍安全减压，避免并发症。对于Morgagnian晶状体，Chee教授发现这些案例由于内囊膜内的液化皮质，特别容易发生不完全的囊膜切开术。飞秒激光打到内囊膜的时候，减压是非常重要的。囊膜位置改变会非常剧烈，这导致囊膜切开通常是不完全的。因此，在用激光治疗眼睛之前术者如何为这些眼睛做好准备成了重中之重。Chee教授说到，她总是确保患者术前静脉注射甘露醇，这有助于缩小玻璃体，也使得晶状体不那么肿胀。碎核是否值得，取决于核的颜色和大小。如果患者是棕色的核和白色肿胀的皮质，那么碎核是值得的，可以更简便地将致密的核取出。然而，如果患者是Morgagnian白内障或完全白色白内障（尤其是年轻的患者），那么术者不需要碎核，因为这是不起作用的。其他还有一些具有挑战性的病例，包括晶状体半脱位。并不是所有的晶状体半脱位都适用于飞秒激光治疗，其取决于晶状体的位置。严重水平或者垂直位移的晶状体以及严重倾斜的晶状体不适用于飞秒激光治疗。因为OCT扫描不会使晶状体完全成像，因此术者无法有效切割。那什么样的晶状体适合飞秒激光治疗呢？Chee教授谈到，对于那些不牢固的晶状体，即使只有很少的支撑（只要它们靠近虹膜平面并且不偏离轴）都适合治疗。对于半脱位白内障来说，囊膜切开术是最具有挑战性的一个步骤，一般术者在严重半脱位晶状体上做囊膜切开术需要用很长时间，然而飞秒激光的使用使得操作简单的多，并且在几秒之内技能完成。除此之外，如果玻璃体和晶状体重叠，飞秒激光还能穿透玻璃体，Chee教授认为这很有用。如果术者在这些眼睛里做玻璃体切割手术，就会发现当处理玻璃体时，晶状体会开始倾斜移动。囊膜切开术完成后，当术者开始做玻切时，就很容易使用囊袋钩勾住囊袋来支撑囊膜。
Chee教授已在Americanjournalofophthalmology上发表了一系列严重的半脱位晶状体案例。在47只使用飞秒激光并将囊袋固定在巩膜上1点或2点的眼睛中，有6个内囊撕裂，这是我们在使用虹膜钩的时候。虹膜钩不同于囊袋钩，因为虹膜钩直接钩到囊袋边缘，并从边缘提供支持，而囊袋钩由于更长，因此它们实际上支持囊袋的赤道部。从边缘提供支持导致裂孔，这通常在超乳或者插入囊膜张力装置时发生。囊膜张力装置实际上在边缘上施压，额外的压力会撕裂囊膜。这种情况也会在我们使用旧软件时或者我们的囊膜切割技术没有优化时发生。当然，我们如今已经优化了这一点，自Chee教授发表这些论文以后，她用囊袋钩代替了虹膜钩，到目前为止，还没有出现一次囊膜撕裂的情况。Chee教授强调，优化设置，使用适当的工具以及避免使用连接到张力环的两点固定装置，会使术者和患者获益颇丰。
在晶状体悬韧带松解术严重病例中，Chee教授先使用张力环，再插入囊袋支持，一个或两个视情况而定，这有助于节省囊缘区域的操作量，使手术更安全。在这47个案例中，Chee教授学到了很多东西，从那时起，她再也没有发生过囊膜撕裂。当然，会有部分眼睛的晶状体是的确非常倾斜，因此额外的操作有时候也是必需的。当小瞳孔发生致密白内障，前房浅并且内皮细胞计数低，此时如果觉得使用飞秒激光对于核处理会更有益，那应该等瞳孔扩张后治疗。通常，我们会借助于Malyugin环而不是虹膜钩，因为Malyugin环是一个内部装置，可让术者操作飞秒激光时免去对前房坍塌的担忧。这是一个额外的步骤，有点麻烦，但Chee教授在这些病例中成功地完成了这一步骤。Chee教授说到，自己没有做过任何儿童的眼睛，因为在孩子的眼睛里做一个圆形完美的囊膜切开术是巨大的挑战，这是由于前房过于弹性。对于经验不足的医生来说，在这种情况下，前囊破裂的风险更大。同时，来自德国的BurkhardDick教授描述了后囊使用激光完成漂亮的圆形囊膜切开术，通过这一方法可以做玻璃体切割术，但这意味着晶状体核被移去后需要再次使用激光，这只有当术者的激光和手术显微镜在同一个房间时才有可能完成。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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